医療保険の高額療養費制度が訪問看護ではどのように適用されるか説明【千葉市緑区　訪問看護ステーショングリーン】 | QOL向上を目指し看護師とご利用者様をサポートします

医療機関で診療を受けたり、入院したりした場合

加入している健康保険証を提示する事で要した費用の

１割～３割相当の金額を自己負担するだけで済みます。

しかしながら、高度な先端医療を受けたり、そもそも長期間入院していたりした場合等。

総額の医療費が高額の為、１～３割負担だったとしても相当の金額を負担しなければならない場合があります。

仮に医療費の総額が１００万円だったとした場合、たとえ自己負担が１割であっても１０万円の一部負担金を支払う事になります。

ですが公的制度である各種健康保険には【高額療養費】という仕組みがあり、一部負担金が一定の額を超えた場合に支払った額の一部が還付されたり、そもそも一部負担金の上限が一定額となり、利用する方の負担を軽減する事が出来るのです。

高額療養費の給付方法は大きく分けて２通りあります

①現物給付

現物給付と聞くと

「え？　物で支給されるの？　いやいやお金で下さいよ！」

と思うかもしれませんが

安心して下さい！

簡単に説明すると、現物給付とは

『医療機関の支払い窓口では

上限額の 〇〇円 を支払えば良いですよ』と

負担の上限を設定する仕組みです。

この上限を高額療養費算定基準額（自己負担限度額）といいます。

医療機関で外来診療等を終えて、受付でお会計をしますよね？その時に一部負担金の額が高額療養費算定基準額を超えていた場合、受付で支払う金額は高額療養費算定基準額（※１）の分まで支払えば良いのです。

②還付

現物給付が医療機関で支払う金額が一定額で済むことに対し、還付の場合は医療機関の受付で一部負担金相当額を全額支払わなければなりません。

その後、健康保険証を発行している機関（保険者といいます）に申請し、前述した高額療養費算定基準額を超えて支払いを行った分を返してもらうのです。

だったら全部、現物給付の方が手間が少なくていいじゃないか！

と、思いますよね。

現物給付として高額療養費の支給を受けるには

事前に保険者に限度額適用認定証の発行を申請して、交付を受けなければなりません。

限度額適用認定証には発行を受けた本人の負担限度額を示す記号が記載されています。

医療機関の支払い窓口で限度額適用認定証を提示する事で上限額が適用されて現物給付を受ける事ができるのです。

さて、この高額療養費ですが

訪問看護の利用料金には適用されるのでしょうか？

「確か、訪問看護の利用料金って１回あたり1,000円～3,000円程度だったような・・・」

そうです。訪問看護の１回あたりの料金はたとえ３割負担でも３０００円程度なので高額療養費算定基準額を超える事はまずありません

「という事は、訪問看護には高額療養費は適用されない？」

いえいえ、実はそんな事はありません。

訪問看護の利用料金の支払いは１ヶ月単位で行います。

つまり月の初日から月の末日までに利用した訪問看護サービスの１ヶ月分の料金を合算し、それに負担割合を乗じて算出した一部負担金が高額療養費算定基準額を超えていれば支給対象となります。

現物給付となるか還付の手続きを要するかは

前述した限度額適用認定証を提示したか否かによります。