70歳未満の高額療養費と所得の関係
自己負担限度額(高額療養費算定基準額)はどうやって決まる?
Check!
保険制度ごとの自己負担限度額
70歳未満の所得区分
・健康保険法
・国民健康保険法
Point1

健康保険法(会社員及びその被扶養者等)

所得区分 自己負担限度額

区分ア
標準報酬月額83万円以上

 252,600

+(総医療費-842,000円)×1%

区分イ
標準報酬月額53万円以上

167,400

+(総医療費-558,000円)×1%

区分ウ
標準報酬月額28万円以上

80,100

+(総医療費-267,000円)×1%

区分エ
標準報酬月額28万円未満

 57,600

区分オ

低所得者

 35,400

 

区分ア~オは 

限度額適用認定証の交付を受けた際に

認定証に記載されています。

 

区分ア~ウの自己負担限度額が一見すると判りづらいですよね。

基本的な考え方として3割負担の方は自己負担で支払った金額が赤字の額を超えたところから高額療養費が適用されて給付が受けられるようになります。

そして、

+(総医療費-〇〇〇〇〇〇円)×1%

という部分の額が、総医療費(保険給付の対象となる医療費の10割相当額)が増えるにつれて自己負担限度額が増額していく仕組みです。

 

2割負担の方の場合は、自己負担で支払った金額が赤字の額を超えても高額療養費の適用にはなりません。

例えば区分ウの場合は支払った自費負担が

81,505円 を超えてようやく適用されます。

また、計算式部分での増額率は3割負担の方よりも大きくなります。

それは2割と3割で同じ自己負担金額を支払った場合において、2割の総医療費が3割負担の場合に対し1.5倍になる事に起因しています。

 

Point2

国民健康保険法(主に会社員以外や自営業者)

所得区分 自己負担限度額

区分ア

基礎控除後の総所得金額

901万円超

 252,600円

+(総医療費-842,000円)×1%

区分イ

基礎控除後の総所得金額

600万円超

167,400円

+(総医療費-558,000円)×1%

区分ウ

基礎控除後の総所得金額

210万円超

80,100円

+(総医療費-267,000円)×1%

区分エ

基礎控除後の総所得金額

210万円以下

 57,600円

区分オ

住民税非課税世帯

35,400円

 

基本的な仕組みは健康保険と同一であるが

自己負担限度額の所得区分が

基礎控除後の総所得金額により区分されている違いがある。

Check!
まだまだある
自己負担限度額の上限の仕組み
①多数回該当
②自己負担額の合算

Point3

多数回該当とは?

毎月、高額療養費の限度額に到達している場合

多数回該当として自己負担限度額が減額され

より負担が軽減される仕組みです

 

Q.では、どのような場合に多数回該当となるのか?

 

A.受診等をした月以前の過去12ヵ月間に既に3月以上高額療養費の支給を受けていた場合、4月目に該当した月から減額されます。

 

Q.多数回該当となると自己負担限度額はどう変わる?

A.70歳未満の場合は以下の表の通りとなります。

所得区分 自己負担限度額

区分ア

140,100円
区分イ 93,000円

区分ウ

44,400円

区分エ

区分オ 24,600円

 

注意点として

12ヵ月間の間に保険者』が変更となってしまった場合は高額療養費の該当回数が通算されません

・A県からB県に引っ越した国民健康保険加入者の場合

 保険者が変わるので通算されません

 

・A県からB県の会社に転職した協会けんぽ加入者の場合

 保険者は全国健康保険協会のままなので通算されます

 (支部が変更になるだけ)

 ※健康保険組合から協会けんぽ等は通算されません

 

Point2

自己負担額の合算とは

高額療養費の給付を受けるための

自己負担限度額については

1回の支払いで発生した自己負担額のみが対象となるのではなく

一定の範囲(以下の①及び②)自己負担額を合算し、自己負担限度額を超える場合に高額療養費の給付を受ける事が出来る。

 

70歳未満の場合、自己負担として支払った金額が21,000円を超えた支払いのみが合算対象となります。

70歳以上の場合この制限はありません

 

同一月内に支払った自己負担額

複数の医療機関に支払った自己負担額を合算し、自己負担限度額を超えた場合はその部分が高額療養費として給付の対象となる。

 

②同一月内に同一世帯に属する者が支払った自己負担額

この場合の同一世帯の定義は単に同一世帯として住民登録している者ではなく、健康保険各法の届出において同一世帯や被扶養者として届出た者を指している

 ・会社員とその被扶養者属性の保険証発行を受けた者

 ・国民健康保険においては世帯主が同一の者

 が対象となります。

そのため、個別に他の健康保険制度に被保険者として加入している者が支払った自己負担の金額は合算の対象とはなりません。

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