70歳以上の高額療養費制度と自己負担限度額
訪問看護サービスにも適用される高額療養費について
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70歳以上の高額療養費について
①自己負担限度額表(70歳以上)
②多数回該当
③自己負担額の合算

Point1

高額療養費の自己負担限度額表(70歳以上)

所得区分 自己負担限度額

外来

(個人ごと)

外来+入院

(世帯)

現役並みⅢ
標準報酬月額83万円以上

 252,600

+(総医療費-842,000円)×1%

現役並みⅡ
標準報酬月額53万円以上

167,400

+(総医療費-558,000円)×1%

現役並みⅠ
標準報酬月額28万円以上

80,100

+(総医療費-267,000円)×1%

一般所得者
標準報酬月額28万円未満

 18,000 57,600円

低所得者

8,000

24,600円

15,000円

 

区分は 

限度額適用認定証の交付を受けた際に

認定証に記載されています。

現役並み区分の場合

限度額適用認定証の交付を受け、支払い時に提示しないと

現物給付において、【現役並みⅢ】として自己負担限度額が取り扱われるので注意が必要です。

 

現役並み区分の自己負担限度額が一見すると判りづらいですよね。

基本的な考え方として3割負担の方は自己負担で支払った金額が赤字の額を超えたところから高額療養費が適用されて給付が受けられるようになります。

そして、

+(総医療費-〇〇〇〇〇〇円)×1%

という部分の額が、総医療費(保険給付の対象となる医療費の10割相当額)が増えるにつれて自己負担限度額が増額していく仕組みです。

 

2割負担の方の場合は、自己負担で支払った金額が赤字の額を超えても高額療養費の適用にはなりません。

例えば区分ウの場合は支払った自費負担が

81,505円 を超えてようやく適用されます。

また、計算式部分での増額率は3割負担の方よりも大きくなります。

それは2割と3割で同じ自己負担金額を支払った場合において、2割の総医療費が3割負担の場合に対し1.5倍になる事に起因しています。

 

Point3

多数回該当とは?

毎月、高額療養費の限度額に到達している場合

多数回該当として自己負担限度額が減額され

より負担が軽減される仕組みです

 

Q.では、どのような場合に多数回該当となるのか?

 

A.受診等をした月以前の過去12ヵ月間に既に3月以上高額療養費の支給を受けていた場合、4月目に該当した月から減額されます。

 

Q.多数回該当となると自己負担限度額はどう変わる?

A.70歳以上の場合は以下の表の通りとなります。

所得区分 自己負担限度額

現役並みⅢ

140,100円
現役並みⅡ 93,000円

現役並みⅠ

44,400円

一般所得者

 

注意点として

12ヵ月間の間に保険者』が変更となってしまった場合は高額療養費の該当回数が通算されません

・A県からB県に引っ越した国民健康保険加入者の場合

 保険者が変わるので通算されません

 

・A県からB県の会社に転職した協会けんぽ加入者の場合

 保険者は全国健康保険協会のままなので通算されます

 (支部が変更になるだけ)

 ※健康保険組合から協会けんぽ等は通算されません

 

Point2

自己負担額の合算とは

高額療養費の給付を受けるための

自己負担限度額については

1回の支払いで発生した自己負担額のみが対象となるのではなく

一定の範囲(以下の①及び②)自己負担額を合算し、自己負担限度額を超える場合に高額療養費の給付を受ける事が出来る。

 

70歳未満の場合、自己負担として支払った金額が21,000円を超えた支払いのみが合算対象となります。

70歳以上の場合この制限はありません

 

同一月内に支払った自己負担額

複数の医療機関に支払った自己負担額を合算し、自己負担限度額を超えた場合はその部分が高額療養費として給付の対象となる。

 

②同一月内に同一世帯に属する者が支払った自己負担額

この場合の同一世帯の定義は単に同一世帯として住民登録している者ではなく、健康保険各法の届出において同一世帯や被扶養者として届出た者を指している

 ・会社員とその被扶養者属性の保険証発行を受けた者

 ・国民健康保険においては世帯主が同一の者

 が対象となります。

そのため、個別に他の健康保険制度に被保険者として加入している者が支払った自己負担の金額は合算の対象とはなりません。

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