千葉市緑区にある訪問看護ステーショングリーンでは自前の電子カルテで初回訪問時のアナムネも作成します。 | QOL向上を目指し看護師とご利用者様をサポートします

訪問看護記録書Ⅰとは利用者ごとに、初回訪問時等に把握した利用者の基本的な情報、主治医に係る情報 などを記入する記録書である。

利用者の情報を収集し既往歴等を記載することから当ステーションではアナムネーゼと呼称しています。（以下、アナムネ）

記載内容は厚生労働省の通達により下記の様に定められています。

初回訪問年月日、訪問職種、主たる傷病名、現病歴、既往歴、療養 状況、介護状況、訪問看護の依頼目的、緊急時の主治医・家族等の連絡先、指定居 宅介護支援事業所等の連絡先、その他関係機関との連絡事項等を記入する事とされています。

さて、アナムネに記載する利用者に関する内容は

レセコンや電子カルテに利用者情報を登録する

際に入力する内容とほぼ同様です。

わざわざ看護師が記録するようなものではないので、アナムネ作成画面において作成対象者の名前を選択し【データ読込】ボタンを押すと自動で各項目にデータベースから情報を呼出して入力が完了します。

同じく、主傷病名、主治医名等に関してもレセコンに登録する訪問看護指示書の内容を呼出して入力が完了します。

初回訪問時に利用者、及びその家族から収集した情報。そして看護師の主観により収集した情報は看護師自身がアナムネに記録していく必要があります。

（薄緑色の項目は手入力を要する）

ここでは電子カルテ上でも情報を確認しやすくなるよう文字以外の情報として

人体図やジェノグラム等を用いてビジュアル的にデータを保存できるように工夫しています。